Amedeo Maturo

Protección de Datos y Administración Electrónica

La nueva historia clínica

El reciente Real Decreto 1093/2010 regula el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos; en cristiano, los datos mínimos que deben aparecen en las historias clínicas de los pacientes atendidos en España.

Mejor tarde que nunca, ya que el sector médico esperaba esta medida desde la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente, así que, sólo 8 años después, habemus legem.

¿De qué va este Real Decreto? Pues, en España existe una muy pronunciada diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, casi uno para cada Comunidad Autónoma. Con este R.D. se quiere evitar casos como el de un hipotético jubilado de Pamplona que, de vacaciones en Benidorm, ingrese en un hospital de la Comunidad Valenciana y que los médicos que aquí le atienden, no puedan acceder a la historia clínica (H.C.), no por falta de medios, sino por falta de interoperabilidad de los sistemas de comunicación. Y esto, a la luz del mandato imperativo de la Ley 11/2007, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos, no nos lo podemos permitir.

A parte de la interoperabilidad técnica, el Real Decreto intenta paliar también los problemas derivados de la interoperabilidad semántica; es decir, y explicándolo con trazos gordos, que todos nos pongamos de acuerdo para llamar las mismas cosas de la misma forma. A partir de ahora, gracias a la Estructura de los datos prevista en el art. 2 del mencionado R.D., tendremos claros cuáles son los valores de los campos de la H.C.

El R.D. cuenta, además, con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos, así que, previsiblemente, ya se habrá informado a las autoridades competentes que, cuando intercambien datos de salud (nivel alto) a través de medios telemáticos, que se acuerden de encriptar la información (art. 104 R.D. 1720/2007).

Por cierto, que el R.D. no habla del idioma en el que tienen que estar redactadas las H.C., así que, en principio, podrán ser redactadas en español/castellano o en cualquiera de las lenguas co-oficiales vigentes en las respectivas Comunidades. Lo último que quiero hacer es meterme en asuntos de política linguística, pero habrá que tener en cuenta que no todos los médicos gallegos entienden el valenciano, por poner sólo un ejemplo. También es cierto que la terminología médica tiene un denominador común (griego), así que, en principio, se descartan problema de incomprensión idiomática (¿?).

De todos los documentos descritos en el art. 3 del R.D. 1903/2010, me centraré sólo en el de la Historia clínica resumida, que es el «documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente«.

Me interesa resaltar un aspecto importante de este documento ya que el mismo será accesible por el ciudadano. Este acceso, supongo, se podrá realizar también a través de medios electrónicos. No se habla de la forma de gestión de este acceso, pero es de suponer que se realizará a través de petición/solicitud firmada electrónicamente. Si es así, y queremos que los ciudadanos/pacientes tengan a su disposición esta información médica, ¿por qué no se incluyen entre los datos del paciente el e-mail del mismo? Es curioso que del paciente podamos conocer todo tipo de dato médico y que nos hayamos olvidado de pedirle el e-mail. Señor legislador; ¡buen trabajo!

No estará a disposición del ciudadano/enfermo la información concerniente a las valoraciones personales de los facultativos, siempre que éstas sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud del paciente que es atendido por un nuevo profesional. Entre las «valoraciones personales» (léase, las «anotaciones subjetivas» del art. 18.3 de la Ley 41/2002) se incluyen las referentes a hipótesis diagnósticas no probadas, sospechas de tratamientos no declarados o de hábitos no reconocidos.

En resumen: pocos cambios de peso en la gestión de la información médica de los pacientes y un buen intento de codificar y regular el intercambio de información médica a través de medios electrónicos entre las distintas Comunidades. Sólo se esperaba que no tardaran 8 años en ponerse de acuerdo.

Ah, una última anotación: en las historias clínicas, ahora hay que especificar si el médico que nos asiste es Residente (en formación) o es un Facultativo Especialista del Área, y eso está bien. Pero el legislador todavía se empeña en pedir los segundos apellidos de los médicos, cuando éstos son (y más que serán) extranjeros y con un sólo apellido. A veces pienso que no leen los periódicos.

Categoría: Administración 2.0, Administración 2.0, Administración Electrónica, Agencia Española de Protección de Datos, Datos personales, Ley 11/2007, LOPD, R.D. 1720/2007, RD 1720/2007

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